Žádost o umístění do Domova pro seniory 

 Žadatel: …………………………………………………………………………………..…….
(jméno, příjmení, rodné příjmení)

Narozen: ……………………………………………………….…RČ: ……………………….
(den, měsíc, rok a místo)

Bydliště: ……………………………………………………………………………..…………
(adresa včetně PSČ)

Telefon/mobil: ……………………………… Státní příslušnost: ……………….………….….

Výše a druh důchodu: ………………………………………………………………….……….
Výše příspěvku na péči: …………………………………(vyplácen OÚ obce s rozšířenou působností)
Proč rodinní příslušníci nemohou pečovat o žadatele:

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům (nutno přiložit kopii rozhodnutí soudu o zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům a usnesení soudu o ustanovení opatrovníka):

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Bude-li žadatel již uživatelem služeb domova pro seniory , kdo má být informován v případě jeho onemocnění nebo zhoršení zdravotního stavu?
(jméno, příjmení, přesná adresa včetně PSČ, telefon/mobil)

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a), že nejpozději do 8 dnů jsem povinen(a) ohlásit změny, které v uvedených údajích nastaly.

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů pro potřeby evidence Domova pro seniory ………………
V ………………………………….. dne ………………………………..

……………………………………..
podpis žadatele

Pozn.: Je-li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům – podepisuje žádost soudem ustanovený opatrovník.
Přílohy k žádosti:

1. Kopie posledního důchodového výměru
2. Kopie dokladu o přiznané výši příspěvku na péči dle zákona č. 108/2006 Sb.
3. Plná moc (podepsaná žadatelem) – pokud žádost vyřizuje jiná osoba než žadatel
5. U žadatele zbaveného nebo omezeného ve způsobilosti k právním úkonům – kopie rozhodnutí soudu o zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům a usnesení soudu o ustanovení opatrovníka
1. Žadatel:
Jméno a příjmení ……………………………………..……………………………..

Narozen (den, měsíc, rok)……………………………………………………………

Bydliště (obec, ulice, číslo, PSČ)…………………………………………………….

………………………………….…………………………………………………….
2. Duševní stav:
3. Alkoholizmus: ANO NE*) Agresivita: ANO NE*)
4. Souhrn diagnóz:

 5. Sebeobsluha:
Je upoután trvale-převážně*) na lůžko ANO NE*)
Je schopen chůze bez pomoci cizí osoby ANO NE*)
Je schopen chůze s pomoci hole*), berle jedné-dvou*), chodítka*)
Pohybuje se na invalidním vozíku ANO NE*)
Je schopen se sám najíst ANO NE*)
vykoupat ANO NE*)
obléci ANO NE*)
obout ANO NE*)
Pomočuje se trvale ANO NE*)
občas ANO NE*)
v noci ANO NE*)
Je v péči specializovaného oddělení – kterého:
Potřebuje zvláštní péči – jakou:
Je schopen provádět běžné občansko-právní úkony ANO NE*)
*) Nehodící se škrtněte

                                                                               podpis žadatele .....................................
Dne                                                 v